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Solicitud para realizar una aportación extraordinaria al seguro Previsión Social Complementaria

"*" señala los campos obligatorios

1.-Datos del Solicitante

Nombre y apellidos (requerido)*
Suelta archivos aquí o
Tipos de archivos aceptados: jpg, gif, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 100 MB, Número máximo de archivos: 2.
    Si deseas eliminar alguno de los archivos subidos, pulsa sobre la "x" roja situada a la izquierda del nombre de los mismos.
    DD barra MM barra AAAA
    Hidden
    Hombre / Mujer (requerido)*
    Domicilio (requerido)*
    E-mail (requerido)*
    ¿Es usted familiar de algún mutualista? (requerido)*

    2.-Aportación extraordinaria y forma de pago

    Notas: El importe mínimo de aportaciones anuales al contrato debe de ser de 600€ o bien su equivalente fraccionado.
    Forma de pago (requerido)*
    Datos bancarios
    Nombre y apellidos del titular de la cuenta (requerido)*
    IBAN-Entidad-Oficina-DC-Cuenta

    3.-Beneficiarios en caso de fallecimiento

    ¿Quieres indicar beneficiarios designados en esta solicitud?
    Beneficiarios
    Nombre y Apellidos
    Dni
    Parentesco
    Fecha de nacimiento
    % Prestación
     
    En caso de fallecimiento del Asegurado, de no existir designación expresa de beneficiarios, lo serán por el siguiente orden de prelación preferente y excluyente: 1º Cónyuge y descencientes del Asegurado, 2º Ascendientes del Asegurado y 3º Herederos Legales.

    4.-Política de Protección de datos

     “El firmante de la solicitud declara que toda la información facilitada en esta solicitud es cierta, incluida la relativa a la edad, parentesco y datos de salud (si fuera preciso aplicarlos) y se somete a lo establecido en los Estatutos y Reglamentos de Mupiti, informándole que los datos personales que nos indica son necesarios para el mantenimiento y control de la relación que nos vincula con usted. Además acepta que el seguro entrará en vigor una vez el Asegurados acepte el alta y se haya pagado el primer recibo de prima.

    MUPITI informa que los datos personales que aporta, junto a los obtenidos durante la vigencia de éste y otros contratos que tenga, tendrá o haya tenido en su condición de mutualista, serán objeto de tratamiento para la gestión de los productos y servicios contratados.”

    Para más información y ejercitar sus derechos, consulte nuestra política de privacidad.

    Política de privacidad*
    Nota informativa del producto*
    Información muy importante: A través de Mupiti se puede realizar el ejercicio libre de la profesión sin tener que darse de alta en la Seguridad Social. ¿Quieres recibir más información?
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    Hidden

    Calle Orense 16, 1ª planta, 28020 Madrid
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