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Solicitud para contratar el seguro Previsión Social Cuenta Ajena

"*" señala los campos obligatorios

1.-Datos del Solicitante

Nombre y apellidos (requerido)*
Suelta archivos aquí o
Tipos de archivos aceptados: jpg, gif, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 100 MB, Número máximo de archivos: 2.
    Si deseas eliminar alguno de los archivos subidos, pulsa sobre la "x" roja situada a la izquierda del nombre de los mismos.
    DD barra MM barra AAAA
    Hidden
    Hombre / Mujer (requerido)*
    Domicilio (requerido)*
    E-mail (requerido)*
    ¿Es usted familiar de algún mutualista? (requerido)*

    2.-Actividad profesional

    ¿Cotiza en el Reta?
    Información muy importante: A través de Mupiti se puede realizar el ejercicio libre de la profesión sin tener que darse de alta en la Seguridad Social. ¿Quieres recibir más información?

    3.-Beneficiarios en caso de fallecimiento

    ¿Quieres indicar beneficiarios designados en esta solicitud?*
    Beneficiarios*
    Nombre y Apellidos
    Dni
    Parentesco
    Fecha de nacimiento
    % Prestación
     
    En caso de fallecimiento del Asegurado, de no existir designación expresa de beneficiarios, lo serán por el siguiente orden de prelación preferente y excluyente: 1º Cónyuge y descencientes del Asegurado, 2º Ascendientes del Asegurado y 3º Herederos Legales.

    4.-Aportación periódica y forma de pago

    Importe (requerido)*
    (Elegir una de las opciones)
    Periodicidad de la cuota (requerido)*
    Revalorización cuota (requerido)*
    Forma de pago (requerido)*
    Datos bancarios
    Nombre y apellidos del titular de la cuenta (requerido)*
    IBAN-Entidad-Oficina-DC-Cuenta

    5.-Política de Protección de datos

    El firmante de la solicitud declara que la información facilitada es cierta, incluida la relativa a la edad, parentesco y datos de salud (si fuera preciso aplicarlos) y se somete a lo establecido en los Estatutos y Reglamentos de Mupiti, informándole que los datos personales que nos indica son necesarios para el mantenimiento y control de la relación que nos vincula con usted.
    En cumplimiento del Reglamento (UE) 2016/679 General de Protección de datos (RGPD) y la Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre de Protección de Datos Personales y garantía de derechos digitales (LOPDGDD) se informa que puede consultar nuestra política de privacidad.

    Política de privacidad*
    Nota informativa del producto*

    6.- Autorizaciones y Aceptaciones

    “La persona a asegurar declara con la firma de esta solicitud que la información facilitada es cierta, incluida la relativa a su test de idoneidad, parentesco y datos de salud (si se hicieran referencia a ellos) y se somete a lo establecido en los Estatutos y Reglamentos de Mupiti sobre el producto a contratar, de manera que, cualquier falsedad, omisión o inexactitud de estas declaraciones que incidan en la citada valoración, será causa de nulidad del referido contrato.

    DD barra MM barra AAAA
    Hidden

    Calle Orense 16, 1ª planta, 28020 Madrid
    Tlfno: 91 399 31 55
    Fax: 91 399 46 83
    se********@****ti.com

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