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Solicitud para contratar el Pack Protección PLUS Persona Familiar

"*" señala los campos obligatorios

1.-Datos del Solicitante

Nombre y apellidos (Requerido)*
Suelta archivos aquí o
Tipos de archivos aceptados: jpg, gif, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 100 MB, Número máximo de archivos: 2.
    Si deseas eliminar alguno de los archivos subidos, pulsa sobre la "x" roja situada a la izquierda del nombre de los mismos.
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    Hidden
    Hombre / Mujer (Requerido)*
    Domicilio (Requerido)*
    E-mail (Requerido)*
    ¿Es usted familiar de algún mutualista? (Requerido)*

    2.-Actividad Profesional

    ¿Cotiza en el Reta? (Requerido)*
    Información muy importante: ¿Sabe que se puede realizar el ejercicio libre de la profesión a través de Mupiti, sin tener que darse de alta en la Seguridad Social?. ¿Quiere recibir más información? (Requerido)*

    3.-Beneficiarios en caso de fallecimiento

    ¿Quieres indicar beneficiarios designados en esta solicitud?*
    Beneficiarios*
    Nombre y Apellidos
    Dni
    Parentesco
    Fecha de nacimiento
    % Prestación
     
    En caso de fallecimiento del asegurado, de no existir designación expresa de beneficiarios, lo serán por el siguiente orden de prelación preferente y excluyente: 1º Cónyuge y descendientes del asegurado, 2º Ascendientes del asegurado y 3º Herederos Legales.

    4.-Garantías y Capitales asegurables

    Mupiti Accidentes - Garantías:
    Incapacidad permanente absoluta por accidente.: 72.000 €
    Incapacidad permanente parcial por accidente hasta.: 36.000 €
    Incapacidad permanente total por accidente.: 36.000 €
    Muerte por accidente.: 42.000 €

     

    Mupiti Protección - Garantías:
    Incapacidad permanente absoluta por accidente de circulación.: 50.000 €

     

    Servicios Complementarios incluidos:
    Asesoramiento jurídico telefónico.
    Gestión de sanciones de tráfico y tramitación de multas.
    Telefarmacia con y sin receta.

     

    Pack Protección personal-familiar Prima Anual Total: 59,51€

     

    5.-Política de Protección de datos

     “El firmante de la solicitud declara que toda la información facilitada en esta solicitud es cierta, incluida la relativa a la edad, parentesco y datos de salud (si fuera preciso aplicarlos) y se somete a lo establecido en los Estatutos y Reglamentos de Mupiti, informándole que los datos personales que nos indica son necesarios para el mantenimiento y control de la relación que nos vincula con usted. Además acepta que el seguro entrará en vigor una vez el Asegurados acepte el alta y se haya pagado el primer recibo de prima.

    MUPITI informa que los datos personales que aporta, junto a los obtenidos durante la vigencia de éste y otros contratos que tenga, tendrá o haya tenido en su condición de mutualista, serán objeto de tratamiento para la gestión de los productos y servicios contratados.”

    Para más información y ejercitar sus derechos, consulte nuestra política de privacidad.

    Política de privacidad*
    Nota informativa del producto*

    Autorización Bancaria

    Autorización (Requerido)*
    Datos bancarios
    Nombre y apellidos del titular de la cuenta (Requerido)*
    IBAN-Entidad-Oficina-DC-Cuenta
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    6.-Forma de pago para la contratación

    Seleccione forma de pago (Requerido)*

    7. Declaraciones Complementarias a la Solicitud de Alta

    Declaración de Actividades y Coberturas preexistentes
    1.-¿Tiene usted trabajo o va a ejercer en un futuro inmediato? (Requerido)*
    2.-¿Practica deportes como aficionado? (Requerido)*
    3. ¿Se desplaza fuera de la Unión Europea alguna vez, o tiene intención de hacerlo próximamente? (Requerido)*
    Frecuencia: (Requerido)*
    4. ¿Cómo usa los medios de transporte aéreo? (Requerido)*
    ¿Ha suscrito o tiene en tramitación otras pólizas de seguro de vida, accidente o salud? (Requerido)*
    5. ¿Está tramitando o tiene algún tipo de INVALIDEZ, INCAPACIDAD O MINUSVALIA, reconocida o no? (Requerido)*

    8.- Autorizaciones y Aceptaciones

    “La persona a asegurar declara con la firma de esta solicitud que disfruta de buen estado de salud, que no está de baja por incapacidad temporal y no está tramitando o tiene declarada ninguna incapacidad permanente.

    Declara haber contestado con exactitud a cada una de las preguntas y conoce que las mismas, son la base para la valoración del riesgo, y para la formalización del contrato de seguro, de manera que cualquier falsedad, omisión o inexactitud de estas declaraciones que incidan en la citada valoración, será causa de nulidad del referido contrato.

     

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    Hidden

    Calle Orense 16, 1ª planta, 28020 Madrid
    Tlfno: 91 399 31 55
    Fax: 91 399 46 83
    se********@****ti.com

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