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Solicitud para contratar el Seguro de Protección

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1.-Datos del Solicitante

Nombre y apellidos (Requerido)*
Suelta archivos aquí o
Tipos de archivos aceptados: jpg, gif, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 100 MB, Número máximo de archivos: 2.
    Si deseas eliminar alguno de los archivos subidos, pulsa sobre la "x" roja situada a la izquierda del nombre de los mismos.
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    Hombre / Mujer (Requerido)*
    Domicilio (Requerido)*
    E-mail (Requerido)*
    ¿Es usted familiar de algún mutualista? (Requerido)*

    2.-Actividad Profesional

    ¿Cotiza en el Reta? (Requerido)*
    Información muy importante: ¿Sabe que se puede realizar el ejercicio libre de la profesión a través de Mupiti, sin tener que darse de alta en la Seguridad Social?. ¿Quiere recibir más información? (Requerido)*

    3.-Riesgos que cubre el seguro

    Riesgos principales:

    • Incapacidad permanente absoluta por accidente de circulación

    Servicios complementarios:

    • Asesoramiento jurídico telefónico
    • Gestión de sanciones de tráfico y tramitación de multas
    • Telefarmacia con y sin receta

    4.-Capital y primas a contratar

    Garantías (Requerido)*

    5.-Política de Protección de datos

     “El firmante de la solicitud declara que toda la información facilitada en esta solicitud es cierta, incluida la relativa a la edad, parentesco y datos de salud (si fuera preciso aplicarlos) y se somete a lo establecido en los Estatutos y Reglamentos de Mupiti, informándole que los datos personales que nos indica son necesarios para el mantenimiento y control de la relación que nos vincula con usted. Además acepta que el seguro entrará en vigor una vez el Asegurados acepte el alta y se haya pagado el primer recibo de prima.

    MUPITI informa que los datos personales que aporta, junto a los obtenidos durante la vigencia de éste y otros contratos que tenga, tendrá o haya tenido en su condición de mutualista, serán objeto de tratamiento para la gestión de los productos y servicios contratados.”

    Para más información y ejercitar sus derechos, consulte nuestra política de privacidad.

    Política de privacidad*
    Nota informativa del producto*

    6.-Forma de pago para la contratación

    Seleccione forma de pago (Requerido)*

    7.-Declaración complementaria a cumplimentar por la persona a asegurar

     

    NOTA: La persona a asegurar declara que disfruta de buen estado de salud, que no está de baja por incapacidad temporal y no está tratando o tiene declarada ninguna incapacidad permanente.

    Así mismo declara no padecer ninguna de las siguientes enfermedades: ceguera, parálisis, epilepsia o enajenación mental, ni sufrir ataques de apoplejia de cualquier naturaleza o "delirium tremens".

     

    8.-Autorización Bancaria

    Autorización (Requerido)*
    Datos bancarios
    Nombre y apellidos del titular de la cuenta (Requerido)*
    Introduzca el CCC incluyendo el IBAN

    9.-Autorizaciones y Aceptaciones

    “La persona a asegurar declara con la firma de esta solicitud que disfruta de buen estado de salud, que no está de baja por incapacidad temporal y no está tramitando o tiene declarada ninguna incapacidad permanente.

    Declara haber contestado con exactitud a cada una de las preguntas y conoce que las mismas, son la base para la valoración del riesgo, y para la formalización del contrato de seguro, de manera que cualquier falsedad, omisión o inexactitud de estas declaraciones que incidan en la citada valoración, será causa de nulidad del referido contrato.

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    Hidden

    Calle Orense 16, 1ª planta, 28020 Madrid
    Tlfno: 91 399 31 55
    Fax: 91 399 46 83
    secretaria@mupiti.com

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