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Solicitud para realizar una aportación extraordinaria al Plan de Previsión Asegurado

  • 1.-Datos del Solicitante

  • Suelta archivos aquí o
    Tipos de archivos aceptados: jpg, gif, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 100 MB, Número máximo de archivos: 2.
      Si deseas eliminar alguno de los archivos subidos, pulsa sobre la "x" roja situada a la izquierda del nombre de los mismos.
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    • 2.-Aportación extraordinaria y forma de pago

    • IBAN-Entidad-Oficina-DC-Cuenta
    • 3.-Beneficiarios en caso de fallecimiento

    • Nombre y ApellidosDniParentescoFecha de nacimiento% Prestación 
      En caso de fallecimiento del Asegurado, de no existir designación expresa de beneficiarios, lo serán por el siguiente orden de prelación preferente y excluyente: 1º Cónyuge y descencientes del Asegurado, 2º Ascendientes del Asegurado y 3º Herederos Legales.
    • 4.-Política de Protección de datos

    •  “El firmante de la solicitud declara que toda la información facilitada en esta solicitud es cierta, incluida la relativa a la edad, parentesco y datos de salud (si fuera preciso aplicarlos) y se somete a lo establecido en los Estatutos y Reglamentos de Mupiti, informándole que los datos personales que nos indica son necesarios para el mantenimiento y control de la relación que nos vincula con usted. Además acepta que el seguro entrará en vigor una vez el Asegurados acepte el alta y se haya pagado el primer recibo de prima.

      MUPITI informa que los datos personales que aporta, junto a los obtenidos durante la vigencia de éste y otros contratos que tenga, tendrá o haya tenido en su condición de mutualista, serán objeto de tratamiento para la gestión de los productos y servicios contratados.”

      Para más información y ejercitar sus derechos, consulte nuestra política de privacidad.

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    • 5.-Autorizaciones y Aceptaciones

    • “La persona a asegurar declara con la firma de esta solicitud que la información facilitada es cierta, incluida la relativa a su test de idoneidad, parentesco y datos de salud (si se hicieran referencia a ellos) y se somete a lo establecido en los Estatutos y Reglamentos de Mupiti sobre el producto a contratar, de manera que, cualquier falsedad, omisión o inexactitud de estas declaraciones que incidan en la citada valoración, será causa de nulidad del referido contrato.

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    Calle Orense 16, 1ª planta, 28020 Madrid
    Tlfno: 91 399 31 55
    Fax: 91 399 46 83
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